Kiên quyết loại bỏ các chi phí bất hợp lý trong quản lý quỹ BHYT

Điệp khúc nỗi lo bội chi quỹ BHYT

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, tính đến hết tháng 8/2017, cả nước đã sử dụng hết 82% tổng quỹ khám chữa bệnh theo dự toán thu đầu năm. Có 8 tỉnh có số chi khám chữa bệnh vượt dự toán được giao. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn ra dưới nhiều hình thức tinh vi, phức tạp: Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh gây lãng phí nguồn quỹ BHYT; có tình trạng tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, cố tình áp sai giá một số dịch vụ kỹ thuật; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, không khám sàng lọc ở ngoại trú;…

Điển hình như: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, 100% bệnh nhân khám tại bàn khám tai mũi họng được chỉ định nội soi tai mũi họng, kể cả các trường hợp mắc bệnh ỉa chảy, viêm phổi nặng. Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh (tỉnh Hà Tĩnh) tách dịch vụ kỹ thuật siêu âm tuyến giáp thành siêu âm hạch cổ + siêu âm phần mềm vùng cổ. Việc chỉ định sử dụng thuốc ở nhiều bệnh viện cũng cho thấy nhiều vấn đề bất hợp lý cả về giá, sự “ưu tiên” sử dụng với các thuốc giá cao, biệt dược gốc, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, đóng gói ít cạnh tranh…

Ông Phúc cho rằng, trong khi hành vi trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi, khó phát hiện thì công tác kiểm tra của BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. “Đây là một nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá dịch vụ y tế mới và là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, thành phố”, ông Lê Văn Phúc khẳng định.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết: Trong 8 tháng đầu năm, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tự động từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần với trên 6,94 triệu lượt thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế đề nghị thanh toán có giá cao hơn phê duyệt, hoặc đã tính trong giá dịch vụ, áp sai giá dịch vụ, thanh toán sai tỉ lệ, mức hưởng với tổng số tiền trên 647 tỷ đồng…

Thông tin thêm về thực trạng này, ông Nguyễn Tá Tỉnh, Trưởng Ban Dược và vật tư y tế chỉ rõ, tại nhiều địa phương, việc xây dựng kế hoạch đấu thầu cho nhiều loại thuốc đã đưa vào số lượng lớn, không phù hợp; giá thuốc cao bất hợp lý cho nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc có hàm lượng “lạ”.

Kiên quyết với hành vi trục lợi

Ông Trần Đức Long, Vụ trưởng Vụ Thanh tra - Kiểm tra BHXH Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2017, qua công tác thanh tra, kiểm tra, ngành BHXH đã yêu cầu thu hồi về quỹ BHYT số tiền 60.199 triệu đồng do chi KCB BHYT không đúng quy định; không xem xét thanh toán 1.791 triệu đồng chi phí vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh năm 2016 do nguyên nhân chủ quan; yêu cầu rà soát 1.254 triệu đồng chi phí KCB BHYT chi sai quy định…

Tuy nhiên, theo ông Long, trong thực hiện nhiệm vụ thanh tra của cơ quan BHXH vẫn còn gặp nhiều khó khăn. “Đến nay, thẩm quyền của tổ chức BHXH về một số hành vi sai phạm vẫn chưa được quy định rõ trong các văn bản quy phạm pháp luật như: Xử phạt các hành vi vi phạm về đóng BHXH, BHYT, BH thất nghiệp và cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính khi đối tượng vi phạm không tự nguyện chấp hành quyết định xử phạt.

Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về lĩnh vực BHXH, BHYT (đặc biệt là các văn bản hướng dẫn) ban hành chậm, ảnh hưởng đến quá trình thực thi nhiệm vụ của ngành BHXH”, ông Long cho biết. Bên cạnh đó, do lực lượng thanh tra còn mỏng, nên nhiều sai phạm trong lĩnh vực chi BHXH, BHYT chưa được các cơ quan chức năng thanh tra, xử lý kịp thời.

Chỉ ra một số giải pháp tháo gỡ khó khăn trong công tác quản lý quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi thiết thực, chính đáng cho người dân, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đặc biệt lưu ý BHXH các địa phương cần quan tâm đến việc tham gia đấu thầu thuốc.

Trong việc xây dựng kế hoạch đấu thầu thuốc cần quan tâm xây dựng số lượng hợp lý, đảm bảo được yếu tố về giá. Bên cạnh đó, đặc biệt quan tâm đến các loại thuốc có hàm lượng lạ, có mức giá luôn cao bất thường. Với những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khi có cảnh báo từ hệ thống thông tin giám định BHYT các địa phương cần phải kiên quyết xử lý triệt để.

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải hạn chế cung cấp dịch vụ y tế, mà là loại bỏ, kiên quyết không chấp nhận các chi phí bất hợp lý, những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, gây ảnh hưởng tới quyền lợi của những người tham gia BHYT. Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh, yêu cầu BHXH các địa phương làm tốt công tác báo cáo tình hình sử dụng quỹ BHYT với lãnh đạo, chính quyền địa phương, để đảm bảo việc mỗi đồng tiền từ quỹ BHYT được sử dụng đúng đối tượng, hợp lý và hiệu quả.

Việc kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải hạn chế cung cấp dịch vụ y tế, mà là loại bỏ, kiên quyết không chấp nhận các chi phí bất hợp lý, những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, gây ảnh hưởng tới quyền lợi của những người tham gia BHYT.

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh