“Diễn biến phức tạp”

Đây là đánh giá chính thức của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Bình Định trong một văn bản gửi Sở Y tế tỉnh này hồi tháng 5. Tại Bình Định, việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT được mô tả là căn cơ, đồng bộ. Năm 2016, UBND tỉnh giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho các huyện, thị xã, thành phố là 75,84% dân số; trên thực tế, đã chạm tới mức 85% (1.299.426 người).

Năm 2017, chỉ tiêu 84,04% song đã đạt 80,7% (1.249.325 người) khi kết thúc quý I. Tuy vậy, mức độ hưởng ứng là không đồng đều giữa các nhóm đối tượng. Trong khi nhóm do tổ chức BHXH (nhóm 2) hoặc ngân sách nhà nước (nhóm 3) đóng luôn đạt 100% thì những nhóm còn lại, tỉ lệ tham gia BHYT thấp hơn rất nhiều: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động (nhóm 1) đóng lần lượt là 75,9% và 78,2%; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ (nhóm 4) 80,8% và 76,6%; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình (nhóm 5) 68,9% và 62,2%.

Để thực hiện KCB BHYT, BHXH Bình Định ký hợp đồng thanh toán theo phí dịch vụ với 30 cơ sở điều trị trong tỉnh, gồm 24 đơn vị công lập và 6 đơn vị ngoài công lập. Trong số này, tuyến trung ương và tương đương có 1 cơ sở, tuyến tỉnh 13 cơ sở, tuyến huyện 16 cơ sở.

Ngoài ra, có 155/159 trạm y tế xã, phường, thị trấn đăng ký KCB BHYT. Những đầu mối trên, năm 2016 đã tiếp nhận KCB nội - ngoại trú cho 2.622.353 lượt người, với tổng chi phí KCB 940,1 tỉ đồng, tăng 55,4% so với năm 2015 (KCB nội trú 266.984 lượt, chi phí 621,9 tỉ đồng; KCB ngoại trú 2.355.369 lượt, chi phí 318,2 tỉ đồng). Bình quân, một lượt KCB nội - ngoại trú mất 358.506 đồng; một lượt KCB nội trú 2.329.425 đồng và ngoại trú 135.099 đồng.

BHXH tỉnh Bình Định tóm lược “bức tranh” sử dụng Quỹ KCB BHYT như sau: Năm 2016, tổng quỹ được sử dụng là 774,7 tỉ đồng, tổng chi phí KCB 1.044,6 tỉ đồng, bội chi hơn 269,8 tỉ; quý I/2017, tổng quỹ 198,6 tỉ đồng; chi phí KCB 266,8 tỉ đồng, bội chi 68,1 tỉ đồng. Để dễ hình dung tình trạng biến động, cần biết con số mất cân đối của năm 2015 là hơn 4,2 tỉ đồng.

Ông Phạm Mai - Giám đốc BHXH tỉnh Bình Định, trong văn bản dẫn bên trên, nhận định: “Tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT diễn biến phức tạp, giá trị bội chi lớn và có xu hướng gia tăng”.

Vì đâu nên nỗi?

Nguyên nhân đầu tiên được chỉ ra là việc thực hiện thông tuyến KCB BHYT và tác động do điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29.10.2015. Để biết “lỗ hổng” thông tuyến tạo nên gánh nặng ra sao, chỉ cần tham khảo biểu tổng hợp năm 2016. Theo đó, có 359.408 lượt KCB theo dạng này với tổng chi phí 131,6 tỉ đồng. Bình quân, một lượt KCB nội - ngoại trú tiêu tốn 366.404 đồng, KCB nội trú 2.501.098 đồng, KCB ngoại trú 169.110 đồng. So với trường hợp đi đúng tuyến, chi phí cho một lượt KCB thông tuyến cao hơn 44,9% và một lượt trái tuyến cao hơn 2,55 lần.

Về nguyên nhân chủ quan, BHXH tỉnh Bình Định thừa nhận đã chưa kiểm soát tốt chi phí KCB; vẫn còn tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT tại một số cơ sở KCB trong tỉnh và của một số đối tượng tham gia BHYT; công tác phối hợp kiểm tra, thanh tra về KCB BHYT chưa được thường xuyên, chặt chẽ.

Góp phần ngăn chặn, xử lý nạn lạm dụng quỹ, mới đây BHXH phối hợp với Sở Y tế tỉnh Bình Định kiểm tra hàng loạt cơ sở KCB trong tỉnh. Kết quả, đã xuất toán 5 phòng khám tư nhân và 2 bệnh viện số tiền 366,4 triệu đồng thanh toán không đúng quy định; “điểm mặt, chỉ tên” nhiều trường hợp có số lần KCB cao bất thường trong năm; giám định đối với các cơ sở KCB BHYT có số lượt bệnh nhân tăng đột biến, chi phí KCB BHYT tăng cao. Hai cơ quan cũng phối hợp tham mưu cho UBND tỉnh ban hành công văn chỉ đạo thực hiện giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT trên địa bàn.

Tiếp tục phối hợp với ngành y tế nhằm nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ BHYT, theo ông Phạm Mai, vẫn là giải pháp quan trọng trong thời gian tới. Về hoạt động giám sát, lãnh đạo BHXH tỉnh Bình Định cho biết, sẽ “thành lập các đoàn thanh tra, kiểm tra việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân tại các huyện, kiểm tra việc KCB BHYT tại các cơ sở điều trị; kịp thời tháo gỡ vướng mắc, khắc phục hạn chế...”.